71岁老人吃药总不好，何解？实习医生向主任抛出了“灵魂四连问”！

周二，刚进内分泌科实习的医生小白陪同王主任出专家门诊，各种降糖药药物的应用，一时间让小白医生感到有些眼花缭乱。

在面对如此多的治疗选择时，如何选择最佳的降糖药物方案？小白医生欲想在这次专家门诊中找到答案。

一个看似普通的

老年糖尿病患者

临近门诊结束，最后一名患者进入诊室。
患者李阿姨，71岁，糖尿病史8年，一直口服二甲双胍治疗，无明显口干、多饮、多食、多尿等不适症状，也无明显体重减轻。
1个月前体检时发现空腹血糖（FPG）8.6mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）7.9mmol/L，工作人员遂建议她前往医院就诊。后间断自测血糖，FPG 7.8~8.9mmol/L，餐后血糖（PPG）10.6~13.2mmol/L，于是决定找医生调整药物。
既往高血压病史10余年，规律服用降压药治疗，血压控制尚可；发现高血脂5年余，未服药治疗，无冠心病、肝肾疾病等慢性病史。
体格检查：其余未见明显异常。
实验室检查：
最终，王主任将降糖方案调整为二甲双胍500mg tid+达格列净10mg qd。小白医生的“灵魂四连问”

在交代了用药注意事项及复诊事项后，李阿姨满意而归。门诊结束了，小白医生终于有机会向王主任提出问题。

Q
A1.小白医生：主任，像李阿姨这样血糖控制不佳，伴有多种心血管高危因素（高血压、蛋白尿）的老年糖尿病患者，您是如何为其制定个体化降糖方案的呢？

王主任：该老年2型糖尿病患者，糖尿病病程较长，病情复杂，合并高血压、肥胖、蛋白尿等心血管危险因素。长期使用二甲双胍单药治疗血糖控制不佳，HbA1c、FPG、PPG均不达标。针对该患者特点，考虑有效降糖的同时需要综合管理血压、体重、蛋白尿等指标，以降低心肾并发症风险。此外由于老年糖尿病患者的特殊性，治疗方案选择还需兼顾低血糖风险小、简便依从性高的药物，以降低多重用药的风险。

Q
A2.小白医生：您为该患者加用SGLT2抑制剂是基于哪些考量？

王主任：近年来，国内外糖尿病指南治疗路径相继更新，糖尿病的治疗模式已从单纯以“控制血糖为中心”转化至“以心肾结局为中心”兼顾血糖管理的新模式。在2020中国2型糖尿病防治指南¹中，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的2型糖尿病（T2DM）患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有 ASCVD 获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1RA（图1）。

图1 2020中国2型糖尿病防治指南：2型糖尿病患者高血糖治疗路径

同样的，最新公布的2023 ADA指南²将降低心肾风险作为单独治疗目标，对于合并ASCVD或高危因素的T2DM患者，推荐治疗方案应包括降低心肾风险的药物如SGLT2抑制剂或GLP-1RA（图2）。

图2 2023 ADA指南：2型糖尿病患者高血糖治疗路径

对于这位老年患者，考虑到她目前的治疗需求，包括有效降糖以及综合管理血脂、血压和体重等指标，以降低心肾并发症的风险。同时，还要兼顾到低血糖风险和治疗依从性。SGLT2抑制剂不仅具有不依赖胰岛素的独特降糖作用，还有超越降糖外的获益，如减轻体重、降低血压、调节血脂等。更重要的是，SGLT2抑制剂能显著减少T2DM患者心血管疾病终点事件，对伴或不伴T2DM的患者慢性肾脏病均具有保护作用³。

综上，对于该患者来说，加用SGLT2抑制剂是一个较为适合的选择。

Q
A3.小白医生：SGLT2抑制剂达格列净的使用可以为该患者带来怎样的降糖效果和其他获益？

王主任：首先，达格列净联合二甲双胍机制互补，覆盖多重发病机制，实现更强降糖。研究显示⁴，达格列净降低T2DM患者HbA1c约1.5%，并且不增加低血糖风险。其次，在降糖基础上，达格列净还可改善心血管疾病相关的危险因素。单药治疗平均减重2.33kg⁵，使用RASI基础上，加用达格列净后收缩压额外多降3.1mmHg⁶。最后，使用达格列净可改善患者的心肾结局，实现“心肾糖”全面获益。研究显示，达格列净治疗可以降低T2DM患者心血管死亡或心衰住院发生风险17%⁷，除了在心血管方面的显著获益结果，达格列净还显著降低肾脏特异性复合终点（肾小球滤过率（eGFR）下降≥40%或降至＜60 mL/min/1.73 m²、ESKD、肾脏原因导致死亡）的发生风险达47%[HR：0.53（95% CI：0.43-0.66）]⁸。

Q
A4.小白医生：患者在使用SGLT2抑制剂治疗过程中如何预防低血糖和泌尿生殖感染风险？

王主任：SGLT2抑制剂单药治疗不增加低血糖发生风险。与二甲双胍、二肽基肽酶一4抑制剂（DPP-4i）、TZDs等药物联合使用时，低血糖发生的风险也没有明显增加；建议与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，注意调整胰岛素或磺脲类药物的剂量，避免低血糖发生⁹。

此外，SGLT2抑制剂治疗后其泌尿生殖感染发生率低，多数为轻度到中度感染，抗感染治疗有效。为避免泌尿生殖感染的发生，建议使用前询问病史，半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用；在使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停SGLT2抑制剂。感染治愈后，可继续使用。使用SGLT2抑制剂过程中，尤其是使用的第一个月，需要关注患者是否出现感染的症状和体征⁹。

小结

只有熟悉各类药物的作用机理、适应症和注意事项，才能针对不同情况的患者制定合理的降糖方案。

这4个关键问题，让小白医生“拨开云雾见月明”，在心中对降糖药的使用也有了初步的框架。

他深知，自己距离成为一位优秀的医生或许还有很长的一段路要走，并坚信，学习之事必须潜心研究，日积月累后才能有所成就。

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参考文献：

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

2.ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care.2023 Jan;46(Suppl 1):S1-S291.

3.臧丽,母义明.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的临床应用:始于降糖超越降糖[J].中国实用内科杂志,2022,42(11):889-893.

4.Henry RR, Murray AV, Marmolejo MH, et al. Dapagliflozin, metformin XR, or both: initial pharmacotherapy for type 2 diabetes, a randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2012;66(5):446-456.

5.Ji L, Ma J, Li H, et al. Dapagliflozin as monotherapy in drug-naive Asian patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, blinded, prospective phase III study. Clin Ther. 2014;36(1):84-100.e9.

6.Weber MA, Mansfield TA, Alessi F, et al. A. Effects of dapagliflozin on blood pressure in hypertensive diabetic patients on renin-angiotensin system blockade.Blood Press. 2016;25(2):93-103.

7.Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-357.

8.Zinman B,Wanner C,Lachin JM,et al.Empagliflozin,Cardiovascular Outcomes,and Mortality in Type 2 Diabetes.The New England journal of medicine.2015;373(22):2117-2128.

9.纪立农,郭立新,郭晓蕙,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-870.

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